Maladie chronique

PARCOURS INSUFFISANCE CARDIAQUE

L’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie chronique, souvent silencieuse au départ. Sur notre territoire, la CPTS du Pays des Sources, en partenariat avec les cardiologues et le CH de Haguenau, met en place un parcours structuré et coordonné pour améliorer le dépistage, l’accompagnement et la qualité de vie des patients concernés, à chaque étape de la maladie.

Dépistage précoce : repérer les premiers signes

Objectif : agir avant les complications.

Nous sensibilisons le public et les professionnels de santé aux signes évocateurs d’une insuffisance cardiaque (EPOF) :

• Essoufflement
• Prise de poids rapide
• Œdèmes (gonflements)
• Fatigue importante

Nous tenons compte aussi des facteurs de risque associés : diabète, tabagisme, dénutrition, insuffisance rénale, apnée du sommeil (SAOS)…

 Comment ça se passe ?

• Si un professionnel de santé repère ces signes, elle contacte la CPTS qui se met en lien avec vous et votre médecin traitant. En l’absence de médecin, nous pouvons vous aider à en trouver un.
• En fonction de vos résultats et de l’antériorité de votre pathologie un accompagnement vous est proposé

 Prise en charge précoce (EPON) : agir dès le diagnostic

En cas de diagnostic confirmé, nous vous accompagnons avec une prise en charge personnalisée :

• Évaluation de votre forme physique et de votre qualité de vie par la Maison Sport Santé Nord Alsace et une orientation vers le réseau communal sport santé (1 à 6 mois de gratuité)
• Carnet de suivi personnel pour vous rendre auteur et autrice de votre prise en charge notamment avec des outils de suivi : surveiller votre poids et vos symptômes
• Un Bilan médicamenteux peut être organisé avec votre pharmacien (si besoin)
• Deux ateliers d’éducation à la santé :
  • Le bon usage des médicaments (animé par un pharmacien)
  • Mieux vivre avec l’insuffisance cardiaque (animé par une IPA ou une coordinatrice de parcours formée à l’ETP)
• Bilan diététique et atelier nutrition santé

Même si l’IC n’est pas confirmée, nous vous proposerons une prise en charge préventive incluant un mois d’activités physiques adaptées et l’accès à nos actions de prévention.

En cas de décompensation : réagir vite, ensemble

Objectif : éviter les hospitalisations inutiles et améliorer le suivi à domicile.

Quand des symptômes s’aggravent rapidement (prise de poids soudaine, essoufflement accru, fatigue inhabituelle…), un suivi réactif est mis en place :

• Orientation rapide vers votre médecin traitant
• Nouveau dosage NT-proBNP + bilan biologique
• Téléexpertise si nécessaire (CH de Haguenau ou cardiologue du territoire via Omnidoc)
• Si hospitalisation : lien direct avec le CH
• Si maintien à domicile : réévaluation à 48h par le médecin ou avec l’aide de notre équipe, + suivi rapproché par l’infirmier·e intervenant au domicile.

Une surveillance quotidienne à domicile est mise en place :

• Suivi du poids, de la tension, de l’essoufflement
• Coordination avec l’équipe médicale si alerte

Après l’hospitalisation : un retour à domicile sécurisé

Objectif : éviter les ruptures de soins.

À la sortie d’hôpital, nous vous aidons à retrouver un équilibre à domicile :

• Coordination avec le dispositif PRADO
• Visite à domicile par une IPA une semaine après la sortie
• Intégration dans notre parcours de prise en charge précoce (EPON)

Nous nous assurons que le cercle de soins est bien en place autour de vous.

Un contact unique pour vous informer :